Streitpotenzial: Hoch. Die Bürgerversicherung, die Lobby der Privaten Kassen und die Frage, wem ein »Systembruch« nützt

Wenn der SPD es gelingt, die Frage einer Neuauflage der Großen Koalition um ein Kernprojekt wie die Bürgerversicherung zu positionieren, werden Versicherungslobby und Ärzteunternehmerschaft viel Lärm machen. Berechtigt? Ein Überblick.

Ein »Systembruch«, das Horrorszenario einer »Einheitskasse«, die Patienten als »Verlierer« – wenn eine Forderung aus der SPD so viel Lärm bei Verbänden mit wirtschaftlichem Interesse erzeugt, lohnt sich ein genauer Blick.

Denn das ist ja vielleicht eines der Probleme der Sozialdemokraten gewesen: sich auf zurückhaltende Ziele zu beschränken, die keinen Krach machen. Bernd Ulrich hat das in einem Gespräch mit Martin Schulz gut auf den Punkt gebracht: Linke Politik wird »erst spürbar, wenn irgendjemand von der Gegenseite schreit – die Union, die FDP, die Unternehmerverbände, wer auch immer.« Doch im Wahlkampf 2017 habe niemand geschrien.

Nun aber passiert es, und das ist nicht zuletzt Karl Lauterbach zu verdanken, dem Gesundheitspolitiker der SPD, der als linker Flügelmann gilt, sich aber in der Regel als Fachpolitiker äußert. Die Bürgerversicherung sei ein »zentrales Anliegen« der Sozialdemokraten.

Modell einer solidarischen Bürgerversicherung.
Bericht der Projektgruppe Bürgerversicherung des SPD-Parteivorstandes, 2004

Karl Lauterbach und andere:
Brennpunkt Gesundheitswesen – die Bürgerversicherung, 2004

Das ist keine Überraschung, fast eine Seite wurde dem im Wahlprogramm gewidmet, und als Forderung äußert die SPD das  schon länger – aber im Wahlkampf stand es eben nicht im hellsten Scheinweferlicht auf der Hauptbühne. Dorthin gelangte es nun erst nach dem Scheitern der Jamaika-Sondierung, die den Sozialdemokraten nun fast ein bisschen aufzwingt, bei ihren Forderungen etwas die Lautstärke aufzudrehen. Denn: Die Union von Angela Merkel steht ein bisschen mit dem Rücken zur Koalitionswand, da könnte man vielleicht erreichen, was sonst wohl nur in einem rot-rot-grünen Bündnis auf die Tagesordnung käme. Für das Mehrheiten und Kooperationsbereitschaft derzeit kaum absehbar sind.

Schlussstrich unter die Zwei-Klassen-Medizin?

Also nun eine der »Mindestanforderungen«, der »roten Linien«, wenn es zu Gesprächen über eine Neuauflage der Großen Koalition kommt? »Wir wollen eine Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin«, wird Lauterbach in der »Passauer Neuen Presse« zitiert – und es wird auch gleich auf einen der Haupthebel verwiesen: Sollte in diesen Gerechtigkeitsfragen keine Einigkeit erzielt werden, gebe es »nicht den Hauch einer Chance, dass die SPD-Mitglieder einem Koalitionsvertrag zustimmen würden«. Und weiter: »Die Basis der SPD fragt nicht nach dem Etikett, sondern nach dem, was drin ist.«

Das ist einerseits ein sinnvoller Pragmatismus, da man ihm nicht vorwerfen kann, doch bloß bessere Optionen umgehen zu wollen – als nächstes auf der Möglichkeitenliste steht eine Minderheitsregierung, in einer solchen würde es kaum zu einem Einstieg in die Bürgerversicherung kommen.

Der Hinweis auf eine Anhängerschaft, die vor der »Großen Koalition«, die längst keine mehr ist, keine ideologisch geprägten Ängste habe, bedarf freilich erst der praktischen Prüfung. Denn erstens stimmt auch, dass die SPD in solchen Regierungsbeteiligungen stark an Zustimmung verloren hat, was die Anhänger und Mitglieder nicht vergessen haben dürften.  Und zweitens bekommt man sicher nicht schon dadurch wieder mehr Wähler, indem man die anderer Parteien für etwas doof hält – in einem anderen Interview nannte Lauterbach den Unterschied zur Parteibasis etwa der Linkspartei, dass die sozialdemokratische Anhängerschaft »für Argumente sehr gut zugänglich und weniger von Ideologie geprägt ist. Unsere Mitglieder sind vergleichsweise rational, das ist ein großer Vorteil.«

Ein qualitativer Sprung wie der Mindestlohn

Wie dem auch sei: die Bürgerversicherung macht zurecht Lärm bei denen, die ein Interesse an der Beibehaltung des Status quo haben, und wäre ein vergleichbar qualitativer Sprung wie der Mindestlohn. Wenn einmal die Tür durchschritten ist, wird es kaum möglich sein, die Verhältnisse wieder dahinter zurückzudrehen. Deshalb stemmen sich nun auch private Versicherungswirtschaft, Ärzteunternehmerlobby und andere gegen die Bürgerversicherung.

Dabei kommen Schlagzeilen heraus wie »Ärzte laufen Sturm gegen Bürgerversicherung«. Alle Ärzte? Nein, der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte vdää zum Beispiel verlangt in seinem Programm »die Abschaffung der PKV als Vollversicherung und eine Bürgerversicherung für alle in Deutschland lebenden Menschen«. Es gehe um einen Sozialstaat, der beim Ausgleich von Ungleichheiten eine zentrale Rolle spielt. Dazu trage »eine Ausweitung der Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung« bei.

Was die Lobbyverbände sagen

Anders sehen das die Lobbyverbände der Ärzteunternehmerschaft und der Privaten Assekuranzen. Bundesärztekammer-Präsident Frank Ulrich Montgomery warnt bereits vor dem Ende des hohen Niveaus der medizinischen Versorgung, fragt sich allerdings für wen: »Wir wollen keine Rationierung, keine Wartezeiten und keine Begrenzungen der Leistungskataloge wie in den Einheitssystemen der Niederlanden oder in Großbritannien.« Und er verteidigt ein Gesundheitssystem, in dem »diejenigen, die es sich leisten können, … sich dort einen exklusiven Zugang zur Spitzenmedizin als Selbstzahler oder durch teure Zusatzversicherungen« verschaffen. Wer es sich nicht leisten kann …

Die Freie Ärzteschaft, die vorwiegend niedergelassene Haus- und Fachärzte organisiert, bläst in dasselbe Horn. Studien hätten gezeigt, dass sich eine Bürgerversicherung negativ auf die Beschäftigung, Infrastruktur und das medizinische Angebot auswirke. Sie lässt Thomas Drabinski, Leiter des Instituts für Mikrodaten-Analyse in Kiel, zu Wort kommen – der habe »errechnet, dass eine Bürgerversicherung zulasten der Kassenpatienten ginge: Der Zusatzbeitrag der GKV-Versicherten würde um 1,5 Prozent steigen, wohingegen sich die heute Privatversicherten über 40 Prozent Beitragssenkung freuen könnten.«

Und natürlich der Verband der Privaten Krankenversicherungen, dessen Vorsitzender Uwe Laue sagt: »Ein Systembruch zu einer Einheitskasse würde nur Verlierer erzeugen. Zu Recht warnen heute zahlreiche Ärzteverbände, mit den SPD-Plänen würde die Gesundheitsversorgung für alle Bürger schlechter.« Deutschland habe »wirklich wichtigere Probleme als eine willkürliche Radikalreform an unserem gut funktionierenden Gesundheitswesen«, so Laue. Die Idee einer Bürgerversicherung sei »volkswirtschaftlich irrsinnig und verantwortungslos«. Laue verweist dazu auf eine Studie der gewerkschaftsnahen Böckler-Stiftung, welche »auf diese zerstörerische Folge einer Bürgerversicherung« hingewiesen habe.

Gemeint ist unter anderem eine Studie aus dem Jahr 2013, in der »die Auswirkungen der Bürgerversicherung auf die Arbeitsmärkte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) untersucht« wurden. Die »Herausforderungen eines Übergangs in ein neues Krankenversicherungssystem« seien »beträchtlich«, heißt es da. 2016 untersuchte die Böckler-Stiftung erneut, welche Jobverluste die Einführung einer Bürgerversicherung mit sich bringen würde – »je nach Ausstiegsszenario«, heißt es da, müsse man damit rechnen, »dass in der PKV zwischen 22.700 und 51.000 Stellen abgebaut werden müssten«.

210.000 Beschäftigte bei GKV und PKV

Zum Hintergrund der Beschäftigungslage bei den Gesundheitsversicherungen: »Die GKV organisiert mit rund 100.000 Vollbeschäftigungs-Einheiten die Krankenversicherung für über 70 Millionen Versicherte. Selbst wenn man die Mitarbeiter der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Apotheken-Abrechnungsstellen hinzuzählt, kommt man auf maximal 150.000 Beschäftigte im Dienst der GKV. Zur PKV mit fast 9 Millionen Versicherten gehören rund 60.000 sozialversicherungspflichtig Beschäftigte und jedenfalls anteilig zehntausend und mehr selbständige Versicherungsvermittler. Dabei macht das Zusatzversicherungsgeschäft nur rund ein Fünftel des Prämienvolumens aus, gilt als wenig rentabel und hat seit Jahren eine geringere Dynamik als der Umsatz der Vollversicherungen.«

Möglich ist ein Weg zur Bür­ger­ver­si­che­rung, bei dem die Privaten Krankenkassen nicht abgeschafft werden, sondern mitmachen – so sieht es unter anderem Lauterbach. Die FAZ erinnert an einen Tweet des SPD-Politikers, der nicht nur darauf hinweist, dass 80 Pro­zent der Deut­schen für ei­ne Bür­ger­ver­si­che­rung sei­en«. Sondern Lauterbach twitterte ebenso: »PKV kön­nen auch Bür­ger­ver­si­che­rung.«

Den Weg zur Bürgerversicherung, so das Blatt, »wol­len die So­zi­al­de­mo­kra­ten mit ei­ner ein­heit­li­chen Ho­no­rar­ord­nung für Ärz­te eb­nen. Bis­lang ver­die­nen die­se mit Pri­vat­pa­ti­en­ten mehr Geld, un­ter an­de­rem, weil sie je­de ein­zel­ne Leis­tung in Rech­nung stel­len dür­fen, oh­ne Bud­get­gren­ze wie bei Kas­sen­pa­ti­en­ten«. Einheitliche Honorare, hält auch die SPD dagegen, führten zu Bevorzugung von Privatpatienten, da ih­re Be­hand­lung hö­her ver­gü­tet wird.

Das zeigen auch Studien. 2008 zum Beispiel belegte eine Untersuchung der Universität Köln, dass Kassenpatienten »im Durchschnitt dreimal so lange auf einen Termin beim Facharzt warten wie privat Krankenversicherte«, hieß es seinerzeit in Medienberichten. Dies führe bei den Wartezeiten zu Unterschieden von bis zu einem Monat.

Die Union spricht von »Zwangsvereinigung« und ist dagegen

Die privaten Krankenversicherungen halten mit Expertisen dagegen, die auf die Wirtschaftsleistung der privatfinanzierten Gesundheitsleistungen abstellen. Im Frühjahr kam eine Studie zu dem Ergebnis, dass die Einführung einer Bürgerversicherung ohne private Kassen rund 300.000 Jobs im Gesundheitswesen gefährde. Die durch die PKV finanzierten Leistungen würden angeblich fast 590.000 Arbeitsplätze in Deutschland sichern. Die privat versicherten Patienten hätten 2014 zusammen eine Bruttowertschöpfung von 13,4 Milliarden Euro erbracht, die entfiele im Falle einer Bürgerversicherung, sofern diese die Aufhebung des dualen Krankenkassensystems vorsieht.

Ähnlich fiel eine Studie des Rheinisch Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung RWI im Jahr 2013 aus. Die Einführung einer Bürgerversicherung, so der Tenor, zeige »keinerlei volkswirtschaftlich positive, sondern negative Effekte«.

All das wird man jetzt noch öfter hören, wenn der SPD es gelingt, die Frage einer Neuauflage der Großen Koalition um so ein Kernprojekt wie die Bürgerversicherung zu positionieren. Die PKV-Lobby hat durchaus Recht mit dem Begriff »Systembruch« – die Frage ist aber, wem so eine Änderung zugute kommt und was das für die Verteilungs- und Gerechtigkeitsfragen einer Gesellschaft bedeutet.

Die Deutsche Presse-Agentur fasst die Lage der Vorsondierung zwischen Union und Sozialdemokraten so zusammen: »Die SPD will Privatversicherten die Wahl geben, in eine Bürgerversicherung zu wechseln. Arbeitgeber und -nehmer sollen wieder gleiche Beiträge zahlen. Heute zahlen die Arbeitnehmer über die Zusatzbeiträge mehr – künftige Steigerungen der Gesundheitskosten müssten sie nach dem heutigen System alleine schultern. Angeglichen werden sollen laut SPD auch die Arzthonorare, so dass Privatversicherte von Medizinern nicht mehr bevorzugt behandelt werden. Die Union ist strikt gegen eine »Zwangsvereinigung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung«, wie dies Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) nennt. Dass die Zusatzbeiträge gedeckelt werden könnten, hört man aber auch vereinzelt aus der Union. Streitpotenzial: Hoch. Schnittmengen: Gering.«

85 Prozent sprechen sich für solidarische Kran­kenversicherung aus

Und was sagen die Leute? 2005 kam die Bertelsmann-Stiftung in ihrem Gesundheits-Monitor zu dem Ergebnis, die große Mehrheit der Bundesbürger spreche sich für das Modell »Bürgerversiche­rung« aus. Laut einer Studie »halten es zwei Drittel der deutschen Bevölkerung für gerecht, wenn sich zukünftig auch Selbstständige, Beamte und Besserverdiener mit einem Einkommen über 3.900 Euro Brutto (Versicherungspflichtgrenze) in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichern müssen.« Und weiter: »Insgesamt sprechen sich 85 Prozent der Bevölkerung weiterhin für eine solidarische Kran­kenversicherung aus. 40 Prozent der Befragten favorisieren dabei die umfassende Absiche­rung und gemeinsame Finanzierung aller Krankheitsrisiken.«

Diese Umfrage ist eine Weile her, eine andere Bertelsmann-Studie dagegen noch ziemlich frisch: Anfang des Jahres meldete Gütersloh: »Wäre die gesetzliche Krankenversicherung auch für die Staatsbediensteten Pflicht, könnten Bund und Länder bis 2030 rund 60 Milliarden Euro einsparen und die Beiträge für alle gesetzlich Versicherten sinken.« Das wäre zwar nur eine halbe Bürgerversicherung – hier geht es »nur« um die Einbeziehung von Beamten. »In Deutschland sind 85 Prozent der berufstätigen und pensionierten Beamten und damit rund drei Millionen Menschen privat krankenversichert. Das bedeutet: Im Krankheitsfall werden die Kosten zum einen durch die Versicherung und zum anderen über die sogenannte Beihilfe vom Dienstherrn übernommen.«

Diese Beihilfe kostet den Staat in Summe Milliarden – die Bertelsmann-Stiftung: »Durch ein anderes Krankenversicherungssystem könnte  eine Menge dieses Geldes eingespart werden – zum Wohle der Steuerzahler und Versicherten.« Konkret heißt das: Die zusätzlich gesetzlich krankenversicherten Beamten kosteten die GKV jährlich knapp 12 Milliarden Euro mehr. Durch ihre Beiträge könnten aber Mehreinnahmen von über 15 Milliarden Euro erzielt werden. Unterm Strich stände also ein positiver Saldo von 3,4 Milliarden Euro.

Ärzte-Lobbyist Montgomery war übrigens wenig begeistert: »Nach dem Vorstoß in Richtung einer veränderten Krankenversicherungspflicht für Selbstständige ist dies nun das zweite Mal, dass die Bertelsmann-Stiftung die einheitliche Krankenversicherung und die Abschaffung der privaten Krankenversicherung propagiert. Das Wort Bürgerversicherung wird dabei zwar bewusst vermieden, im Grundsatz geht es aber um nichts anderes als die Ablösung des heutigen dualen Gesundheitssystems aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung (GKV und PKV).«

Nicht unterschlagen werden sollte freilich auch, dass auch gewerkschaftliche Strukturen die Bürgerversicherung ablehnen – etwa der dbb beamtenbund und tarifunion: »Nicht, weil die Beamten lieber privat versichert bleiben möchten, sondern weil das Modell nur zu einer vorübergehenden Entlastung der Gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung führen würde. Bürgerversicherung bedeutet die Ausdehnung der gesetzlichen Sozialversicherung auf die gesamte Bevölkerung.« Dadurch, so die Argumentation, »würden die vorhandenen Probleme ausgeweitet und damit verschärft«.

Die Fachgruppe Versicherungen bei der Gewerkschaft ver.di hat mit Blick auf den Weg Richtung Bürgerversicherung ebenfalls eine skeptische Haltung, die aus Sorge vor Arbeitsplatzverlusten resultiert. »Für die Gewerkschaft, die auch die Versicherungsangestellten vertritt, stellt sich damit die Frage, wie ein Transformationsprozess organisiert werden kann, der die Arbeitsplätze der Beschäftigten sichert und neue Beschäftigungsperspektiven schafft«, heißt es in einer Stellungnahme. »Für uns als Gewerkschaft ist es entscheidend, dass bei einer entsprechenden politischen Entscheidung von Anfang an auch die Folgen für die Beschäftigten berücksichtigt werden. Aus Sicht der Fachgruppe Versicherungen kann eine Reform nur umgesetzt werden, wenn die Beschäftigung gesichert wird.«

Die Herausforderung steht auch anderswo an, ob nun im Zusammenhang mit der Energiewende oder der fortschreitenden Automatisierung. Eine Reform der Krankenversicherung muss daran nicht scheitern. Sie wird, so das Ergebnis einer Umfrage der IG Metall von 2016, von zwei Drittel der Bundesbürger befürwortet. Auch Privatversicherte stimmten mit einer Mehrheit von 62 Prozent für eine Bürgerversicherung, in die alle verpflichtend einzahlen.